本人劉從安，因病于2020年11月20日在周口市中心醫(yī)院住院，在2020年11月25日出院。因保管不善，住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用發(fā)票不慎丟失，發(fā)票共計(jì)一張，號(hào)碼：410008003，金額：5424.44元。

本人鄭重承諾如下：

一、不將發(fā)票交由其他保險(xiǎn)公司重復(fù)理賠。

二、一旦發(fā)現(xiàn)重復(fù)理賠的情況，自愿退還理賠款并承擔(dān)一切法律后果。

承諾人：劉從安

2021年3月17日