2023年08月24日
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圖為一名淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局的工作人員正在通過(guò)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作動(dòng)態(tài)。記者 劉俊濤 攝
本報(bào)訊 （記者 徐啟峰 王吉城） 8月20日，淮陽(yáng)區(qū)新站鎮(zhèn)腎衰患者雷某到區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行血透治療。血透室AI攝像頭悄無(wú)聲息地記錄了他治療的全過(guò)程——進(jìn)出醫(yī)院門(mén)、透析前后稱量體重，以及接受治療等情況。
“如果人臉認(rèn)證不通過(guò)或者患者治療時(shí)間過(guò)短，都會(huì)在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生預(yù)警信息。對(duì)此，我們將及時(shí)核查是否存在冒名就醫(yī)或醫(yī)療行為不規(guī)范問(wèn)題。”淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)楊國(guó)杰說(shuō)。
長(zhǎng)久以來(lái)，“兩定”機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)療監(jiān)管存在點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問(wèn)題，造成醫(yī)?；鸫罅苛魇АＭ七M(jìn)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)是攻克這一痼疾的良方。按照“試點(diǎn)先行、逐步擴(kuò)面”的思路，周口市醫(yī)保局選取淮陽(yáng)區(qū)作為推行智能場(chǎng)景監(jiān)控的試點(diǎn)，探索筑牢醫(yī)保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢(qián)。
自2023年上班第一天開(kāi)始，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局就組織精干力量，全面開(kāi)展智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作：鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，率先在周口市完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)，解決智能場(chǎng)景監(jiān)控設(shè)備必須連接醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)問(wèn)題；針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大的問(wèn)題，積極與市醫(yī)療保障局、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商溝通，爭(zhēng)取到了足量IP地址以備使用；從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)進(jìn)行深入剖析，加強(qiáng)溝通交流，通過(guò)以點(diǎn)帶面、典型帶動(dòng)推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，如周口市第一人民醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合網(wǎng)絡(luò)搭建，主動(dòng)接受監(jiān)管；督促部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）進(jìn)行改造。
短短兩個(gè)月時(shí)間，醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)便覆蓋淮陽(yáng)區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（25家），并逐步延伸至村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所已全部安裝醫(yī)保智能服務(wù)終端，應(yīng)用實(shí)施工作有序開(kāi)展。
淮陽(yáng)區(qū)通過(guò)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對(duì)比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫(kù)擬定預(yù)警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術(shù)功能，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，主動(dòng)優(yōu)化出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療、治療收費(fèi)等醫(yī)療行為。醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過(guò)度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”“冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)行為具有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)?；饟p失。
淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)首先瞄準(zhǔn)醫(yī)保套支“重災(zāi)區(qū)”，如住院場(chǎng)景方面，截至7月份總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次。區(qū)醫(yī)療保障局稽核中心目前正根據(jù)以上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，分批分類(lèi)進(jìn)行實(shí)地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。據(jù)悉，全區(qū)25家推行醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率平均下降15.4%，最高下降48.88%。另外，康復(fù)理療場(chǎng)景于4月份上線，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費(fèi)用環(huán)比3月份下降58.88%；血透場(chǎng)景于5月份上線，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月下降35%，效果十分明顯。
醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)推行以來(lái)，淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)?；鹬С龀手饾u下降趨勢(shì)。3月份，全區(qū)醫(yī)保基金支出6937萬(wàn)元，至7月份支出下降到5195萬(wàn)元；人均住院費(fèi)由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費(fèi)效果明顯。
淮陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)王偉介紹：“下一步，我們將持續(xù)加強(qiáng)深化應(yīng)用場(chǎng)景，將醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)由目前的住院、透析、康復(fù)理療重點(diǎn)場(chǎng)景擴(kuò)展到門(mén)診、檢驗(yàn)等場(chǎng)景，加強(qiáng)監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質(zhì)量，同時(shí)加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、紀(jì)檢等部門(mén)的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨??！雹?
