2023年09月12日
近年來，周口市醫(yī)保局深入推進醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設，構建起全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的醫(yī)?；鸢踩揽伢w系。深化“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，以數字化為引擎，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。
智能監(jiān)控常態(tài)化，織密基金監(jiān)管網
周口市醫(yī)保局按照“試點先行、分級組織、整體推進”的原則，指導淮陽區(qū)、沈丘縣先行對一級以上(含一級)定點醫(yī)療機構的住院、門診、康復理療場景進行監(jiān)控，對定點零售藥店進行購藥場景監(jiān)控，對開展血液透析項目的定點醫(yī)療機構進行血透場景監(jiān)控，對村衛(wèi)生室進行診療場景監(jiān)控。在醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構結算窗口設置醫(yī)保業(yè)務綜合終端，通過智能監(jiān)控，實現“面上成網”，護航醫(yī)?；疬\行安全。
醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)主要通過在醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構主要出入口、收費結算窗口、重點檢查場所通道等重點區(qū)域使用智能視頻監(jiān)控、人臉識別、視頻結構化等。通過實人核驗、大數據分析、醫(yī)療服務現場視圖數據與業(yè)務數據交叉比對等方式，重點防范欺詐騙保行為的發(fā)生，有效彌補醫(yī)保基金事前監(jiān)管、智能審核后勁不足等問題。
實現從線索檢出到調查取證、稽核處理的全流程閉環(huán)監(jiān)控，緩解醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱、人員數量不足、專業(yè)性不強等困境，實現監(jiān)管場景“一窗呈現、遠程監(jiān)管”，有效提升整體的監(jiān)管效能。
實現事前、事中、事后的全過程閉環(huán)式監(jiān)管，促使醫(yī)療機構工作人員和醫(yī)保服務人員增強自律自控意識，將醫(yī)保服務人員開具的相關服務與被服務對象關聯分析，確保每一項服務真實、可追溯。
經過一段時間的探索實踐，我市醫(yī)保智能場景監(jiān)控初見成效。通過視頻監(jiān)控、智能分析、大數據分析、各場景監(jiān)管規(guī)則模型和相關監(jiān)管閉環(huán)作業(yè)等功能（如證據鏈留存、線下稽核等）的運用，有效防范血液透析場景的治療頻次異常、虛開項目，住院場景的掛床住院、小病大治、虛假治療，康復理療場景的虛記理療次數、理療次數超平均值、串換理療項目，購藥場景不符合客觀事實等違規(guī)行為，初步形成“零容忍”的高壓監(jiān)管態(tài)勢和規(guī)則建立、自動分析、預警推送、線下稽核、知識形成的閉環(huán)監(jiān)管模式。
智能服務常態(tài)化，深化“放管服”改革
周口市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保領域“放管服”改革，不斷提高管理精細化程度和便民服務水平。聚焦門診重癥慢性病待遇落實的難點堵點問題，將門診重癥慢性病申報由年度申報調整為按月申報，實行申報評審權限下放至定點醫(yī)療機構、“雙定點”、長處方等創(chuàng)新舉措，參保人員可就近到評審機構提交申報資料，定點醫(yī)療機構對申報、鑒定、發(fā)證實行“一站式”服務。
優(yōu)化服務模式，就醫(yī)全程“刷臉辦”更快捷?！安挥脦пt(yī)?？?，‘刷臉’就能交錢，真是太方便了。”60歲的章先生到淮陽區(qū)人民醫(yī)院門診就診，體驗到“刷臉”就能使用醫(yī)保就醫(yī)的便利。
周口市醫(yī)保局大力推進智慧醫(yī)保全程“刷臉”就醫(yī)，以醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端為載體、醫(yī)保電子憑證為媒介，利用人臉識別技術讓參?；颊咄ㄟ^“刷臉”完成醫(yī)保費用結算，大大縮短患者看病就醫(yī)時間。從掛號、取號開始，通過醫(yī)院鋪設在門診大廳、各診區(qū)導診臺、結算窗口的醫(yī)保綜合服務終端，患者就可以“刷臉”完成醫(yī)保身份認證，實現掛號、繳費等功能，無須再使用身份證、醫(yī)?？ǖ葌鹘y(tǒng)身份介質，輕松實現醫(yī)保報銷及個人自付費用的“一站式”結算，提高了群眾就診效率，緩解了長期以來困擾群眾的“看病5分鐘，交費半小時”的就醫(yī)難題。
推進服務下沉，門診統(tǒng)籌“就近辦”在身邊?！巴鯆?，這次給您開的支氣管炎藥是沙丁胺醇，有兩盒，費用是44元，醫(yī)保統(tǒng)籌報銷了22元，您自己只要支付22元，您確認后在單子簽下名字就可以了?！痹诨搓枀^(qū)安嶺鎮(zhèn)某村衛(wèi)生室，村醫(yī)為村民進行醫(yī)保門診結算?！叭缃裨谖覀兇逍l(wèi)生室買藥就能報銷，真是方便又省心?！敝苯酉硎艿结t(yī)保門診報銷服務的村民王某感嘆道。
周口市醫(yī)保局工作人員深入社區(qū)（村）調研，深入分析制約村衛(wèi)生室開展醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷的難點堵點問題。積極協(xié)調省醫(yī)保局，為村衛(wèi)生室配備醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端，提升村衛(wèi)生室醫(yī)保服務硬件設施。實地指導村衛(wèi)生室醫(yī)保系統(tǒng)建設，分批分步驟擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點范疇，實現定點醫(yī)療機構全覆蓋，讓醫(yī)保服務直達“家門口”。
周口市醫(yī)保局基于醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端設備，開發(fā)了醫(yī)保公共服務系統(tǒng)。醫(yī)保經辦點利用此系統(tǒng)，可辦理參保登記、參保信息查詢及變更和異地備案等多項醫(yī)保經辦事項，建設更多一體化醫(yī)保服務網點，打造距離更近、響應更快的“15分鐘”醫(yī)保服務圈。
通過近年來的不斷探索，周口市醫(yī)保局數字化建設成果在支撐醫(yī)保基金監(jiān)管、推進醫(yī)保領域改革、提高醫(yī)保服務水平等方面發(fā)揮了積極作用。③12（劉初 郭昕）
